作者 | 颜色股票按月论坛配资
编辑 | 郑瑶
超说明书用药，难报销。
01
超说明书医保报销政策明确
多地发布超说明书用药专家共识
近日，国家卫健委在答复十四届全国人大三次会议第2923号建议《关于取消药品使用超说明书医保报销限制的建议》时明确：超说明书用药目前未纳入基本医保支付范围，需由患者承担相应治疗费用。
超说明书用药通常指药品使用的适应症、剂量、疗程、途径或人群等，未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法。
在临床实践中，这种现象并不罕见。如在肿瘤治疗中，其治疗的复杂以及医学探索的前沿和药品说明书更新的滞后性容易产生矛盾。
其实，在此次国家卫健委回复之前，《基本医疗保险用药管理暂行办法》第二十三条已经规定，医保基金支付《药品目录》内药品费用需满足 “符合药品法定适应症及医保限定支付范围” 等条件。而“法定适应症”即药品说明书载明的内容，这就从政策源头上，将超说明书用药挡在了医保报销的大门之外。
值得注意的是，临床层面已有地方推进超说明书用药的规范化管理。据赛柏蓝统计，广东、山东、辽宁、吉林等多地已发布超药品说明书用药专家共识，将大批常用药的超说明书用法纳入。不过，这些超说明书用药目录在具体实践中仅作为证据罗列，并非为推荐目录。
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从法律角度看，超说明书用药的合法性在一定程度上已得到认可。《医师法》《药品管理法》明确规定，在尚无有效或更好治疗手段且患者知情同意的前提下，医师可采用具有循证医学证据的超说明书药品用法实施治疗。
配套保障方面，2023年启动的《药品说明书适老化及无障碍改革试点工作方案》已在8省开展试点，并同步发布编写指南与技术标准；《无障碍环境建设法》进一步将药品说明书的适老化要求上升为法律规定，为患者清晰获取用药信息提供支持。
即便如此，临床实践中超说明书用药的报销难题仍未破解。据赛柏蓝了解，对于此类用药的费用承担主体、报销流程等核心问题依然难解。
02
用药监管趋严
下一步如何使用？
在医保支付政策明确 “超说明书用药暂不纳入报销” 的同时，监管层对这类用药的规范力度正持续加码，核心指向医保基金安全等底线。
在法定适应症范围之外使用药品报销，一旦出现监管不当，就容易导致医保基金流失。实际生活中，已经出现过少数医疗机构或者医务人员通过“诊断串换”等隐蔽手段套取医保基金等情况。
今年以来，天津、呼和浩特等地先后通报超说明书用药违规案例。如天津市红桥区医保局1月对当地一家药房作出处罚，其存在超量开药、超说明书用药及处方管理不规范等问题；在呼和浩特市医保专项检查中，某连锁药店因超医保支付范围、“男用女药” 等行为被认定为对医保基金安全构成重大风险，受到惩处。
从政策端来看，2024年国家医保目录中仍存在600多个药品有支付限制，限制类型多样，如限定医疗机构级别、限定适应症、限定二线用药、限定支付天数、限定工伤保险支付等。
2025年国家医保目录调整已经公布了通过形式审查的药品名单，随着后续正式目录公布，大批存在支付限制的药品详情将进一步明晰，为医保支付管理提供更明确的依据。
此外，国家医保局印发《关于开展智能监管改革试点的通知》，推进医保基金智能监管子系统建设应用，将医保政策规则和要求、定点医药机构易出现的问题内置到事前提醒模块。
如医务人员开处方时，系统如果发现违规行为就会发出提示，在向经办机构传送结算单据前也可进行预审和自查。同时，目前国家医保局已经发布了六批智能监管“两库”规则和知识点，给出了不少药品具体的限支付情形。这些举措将极大提升医保监管的精细化程度，从源头上减少超说明书用药等违规行为的发生。
尽管地方层面已经出台超说明书用药专家共识，但这类临床指引与医保支付目录之间缺乏有效衔接，药品的超说明书使用报销问题依然难解。
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